Komentarze OSW

Osłabiona odporność państwa. Przyczyny epidemii odry na Ukrainie

Zdjęcia pokazuje strzykawkę

Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia Ukraina od 2018 r. znajduje się na drugim miejscu na świecie pod względem liczby przypadków zakażeń wirusem odry. Gwałtowne zwiększenie liczby chorych datowane jest od 2017 r., gdy rozpoznano 4782 przypadków zachorowań (w 2016 r. zaledwie 90). W 2018 r. odnotowano już ponad 54 tys. zakażeń, co stanowiło ponad 64% wszystkich zachorowań w Europie. W 2019 r. sytuacja uległa dalszemu pogorszeniu. Ukraińskie Ministerstwo Zdrowia szacuje, że od stycznia do listopada 2019 r. zachorowało ponad 57 tys. osób. W sumie w okresie od 2017 do 2019 r. na Ukrainie zachorowało ponad 115 tys. osób, z czego 41 zmarło (w tym 25 dzieci).

Główną przyczyną nagłego wzrostu zachorowań jest niski poziom zaszczepienia przeciw odrze będący efektem kryzysu w ukraińskiej służbie zdrowia oraz upowszechnienia dezinformacji na temat rzekomych skutków ubocznych stosowania szczepień i ich nieskuteczności. Spowodowało to spadek zaszczepień dzieci w wieku niemowlęcym w 2016 r. do 42%, a dzieci w wieku do 6 lat do 31%, co było jednym z najniższych wskaźników na świecie. Dzięki przedsięwziętym przez Ministerstwo Zdrowia działaniom udało się znacząco zwiększyć poziom zaszczepienia społeczeństwa i zminimalizować zagrożenie epidemiologiczne. Problemem pozostaje funkcjonowanie czarnego rynku fałszywych świadectw szczepień będące efektem szerokiej kampanii antyszczepionkowej w Internecie oraz brak zaufania do państwowych instytucji medycznych. Wskutek tego odra wciąż pozostaje jednym z głównych wyzwań dla państwowej polityki zdrowotnej.

Mimo że wzrostowi zakażeń wirusem odry na Ukrainie towarzyszy zwiększona liczba przypadków zachorowań na całym świecie, to szybki rozwój tej choroby nad Dnieprem związany jest z jednoczesnym pojawieniem się sprzyjających temu warunków. Nie mają one jednak charakteru unikalnego, cechującego wyłącznie ukraińskie państwo. Zaniedbania w służbie zdrowia oraz podatność społeczeństwa na dezinformację są zjawiskami uniwersalnymi, które mogą stać się udziałem innych krajów i grup społecznych. Z tego względu zwiększenie liczby chorych na odrę na Ukrainie stanowi interesujące studium przypadku, które powinno zostać wnikliwie przeanalizowane.

 

Kryzysowa reorganizacja

Główną przyczyną gwałtownego wzrostu zachorowań jest zły stan ukraińskiej służby zdrowia wynikający z trudnej sytuacji gospodarczej kraju, ale także z błędnych decyzji politycznych. W 2014 r. z powodu kryzysu politycznego nie dokonano zakupów odpowiedniej liczby szczepionek na tę chorobę, co bezpośrednio wpłynęło na stan zaszczepienia społeczeństwa i przyczyniło się do zwiększenia liczby zachorowań w kolejnych latach. Konflikt w kierownictwie Ministerstwa Zdrowia spowodowany oskarżeniami ministra Ołeha Musija wobec swojego zastępcy o celowe sabotowanie przetargów na zakup szczepionek spowodował opóźnienia w zaopatrzeniu placówek medycznych odpowiednią liczbą preparatów[1]. Dymisja ministra i jego zastępcy jesienią 2014 r. na skutek kontrowersji wokół przetargów doprowadziła do załamania programu zakupu szczepionek. Istotną przyczyną była także dewaluacja hrywny, która sprawiła, że koszty zakupu szczepionek okazały się znacznie wyższe od przeznaczanych na ten cel środków. W konsekwencji szczepionki na 2014 r. zakupiono dopiero w kolejnym roku.

W 2014 r. na skutek afer korupcyjnych zdecydowano o likwidacji Państwowej Służby Sanitarno-Epidemiologicznej, której kompetencje dotyczące monitorowania, kontroli i przeciwdziałania zachorowaniom na choroby zakaźne miały zostać przekazane nowej instytucji. Wskutek podważenia prawomocności podjętych przez rząd decyzji proces reorganizacji trwał aż do marca 2017 r.,  powodując chaos administracyjny związany z niejasnym rozdzieleniem funkcji pomiędzy likwidowaną służbą a powołanymi w maju 2016 r. organami[2]. Trudną sytuację pogłębiał także trwający od 2016 do 2019 r. wakat na stanowisku ministra zdrowia – funkcję pełniącej obowiązki ministra sprawowała w tym czasie Ulana Suprun.

 

Dezinformacja i polityka

Lawinowy wzrost liczby zachorowań na odrę związany jest także z rosnącą skalą propagandy antyszczepionkowej rozpowszechnianej przede wszystkim za pomocą Internetu[3]. Publikowane w sieciach społecznościowych informacje podważające sens i skuteczność szczepień spowodowały, że wielu rodziców odmówiło poddania swoich dzieci zabiegowi. Niepoślednią rolę w rozpowszechnianiu fałszywych informacji na temat szczepień odegrali politycy wykorzystujący przypadki śmierci dzieci do autopromocji lub atakowania konkurentów. Szczególnie negatywnie w tym zakresie należy ocenić obrady komisji parlamentarnej powołanej jeszcze w 2008 r. do zbadania śmierci nastolatka w Kramatorsku, która odbiła się szerokim echem w społeczeństwie, wywołując ogólnonarodową debatę na temat skuteczności i bezpieczeństwa używanych w kraju szczepionek[4]. Kolejna była sprawa rzekomo zabójczych dla zdrowia szczepionek produkowanych w zakładach farmaceutycznych w Charkowie[5]. Mimo że w obu przypadkach nie potwierdzono związku między przeprowadzonymi szczepieniami a zgonami, to wywołały one fale spekulacji na temat skutków ubocznych szczepień, przyczyniając się do upowszechnienia w społeczeństwie sceptycznej opinii na temat stosowania szczepionek.

Walkę z postawami antyszczepionkowymi utrudniała niekonsekwentna interpretacja przepisów prawnych. Mimo że zgodnie z ukraińskim prawodawstwem wszystkie dzieci podlegają obowiązkowemu szczepieniu[6], będącemu warunkiem przyjęcia do placówek oświatowych, to przepis ten często nie był w pełni egzekwowany. Dopuszczenie nieszczepionych dzieci do szkół stało się możliwe dzięki decyzji wydanej w 2016 r. przez Sąd Rejonowy w Sławucie w precedensowej sprawie dotyczącej skargi jednej z matek wobec kierownictwa przedszkola, które odmówiło przyjęcia dziecka ze względu na brak zaświadczenia o przeprowadzonych szczepieniach. Sąd uznał decyzję przedszkola za bezprawną, powołując się na prawo do nauki, będące jednym z podstawowych praw człowieka i chronione przez ukraińską konstytucję (a zatem mające pierwszeństwo przed przepisami ustawy). Decyzję sądu podważył dopiero Sąd Najwyższy Ukrainy w kwietniu 2019 r., uznając argumenty skarżącej dotyczące szkodliwości szczepień za niewystarczająco ugruntowane, zaś wymóg szczepienia dzieci za uprawniony ze względu na ważny interes społeczny[7].

Biorąc pod uwagę fakt, że liczba przypadków zachorowań na odrę wzrasta proporcjonalnie do spadku zaszczepienia społeczeństwa, można wnioskować, że uprzedzenia dotyczące szczepień miały bezpośrednie przełożenie na odnotowywaną w ostatnich latach skalę zachorowań – aż 86% przypadków zachorowań w 2017 r. dotyczyło osób nieszczepionych[8]. Innym skutkiem rozpowszechniania nieprawdziwych informacji na temat szczepień jest powstanie zjawiska handlu fałszywymi świadectwami szczepień. Szacuje się, że aż 30% świadectw medycznych dotyczących szczepień przeprowadzonych na Ukrainie jest fikcyjna. Według ukraińskich dziennikarzy koszt zakupu takiego zaświadczenia to ok. 350 hrywien (ok. 55 zł)[9]. Minister Oświaty i Nauki zapowiedziała, że odpowiedzialnością za dopuszczenie nieszczepionych dzieci do szkół zostaną obarczeni kierownicy danych placówek oświatowych. Obecnie resort oświaty razem z komisją zdrowia w Radzie Najwyższej pracują nad odpowiednim uregulowaniem prawnym tego problemu[10].

 

Skutki zaniedbań

Skutkiem zarówno błędnych decyzji politycznych, jak i rosnącego sceptycyzmu wobec szczepień stał się spadek w okresie 2014–2016 liczby szczepień dzieci, w tym przede wszystkim niemowląt. O ile w 2007 r. odsetek zaszczepień dzieci w wieku niemowlęcym wynosił 97%, o tyle w 2010 r. spadł on do 56%, w 2014 r. – do 45%, a w 2016 r. – do 42% (zaś dzieci w wieku do 6 lat do 31%), co było jednym z najniższych wskaźników na świecie. W konsekwencji w 2017 r. odnotowano 46-krotny wzrost liczby zachorowań w porównaniu z poprzednim rokiem. Należy zauważyć, że zakażenia odrą dotyczyły głównie najmłodszych – w 2017 r. aż 75% wszystkich przypadków dotyczyło dzieci, a w 2018 r. – 63%[11]. Najwięcej zachorowań rozpoznano w zachodnich obwodach Ukrainy, w tym przede wszystkim w sąsiadującym z Polską obwodzie lwowskim, a także winnickim, rówieńskim, chmielnickim i w Kijowie.

Plaga zachorowań na Ukrainie stała się źródłem zakażeń także poza granicami tego kraju. W kwietniu 2019 r. na nowojorskim Brooklynie wprowadzono stan zagrożenia w związku z wykryciem ognisk choroby w ortodoksyjnych społecznościach żydowskich. Wirus dotarł do Stanów Zjednoczonych z Izraela, gdzie stał się przyczyną zachorowań wśród osób, które wcześniej odwiedzały miejsca kultu religijnego na Ukrainie (do grobów cadyków corocznie pielgrzymują tysiące chasydów)[12].

W ciągu 2019 r. wzrost zachorowalności na odrę w Europie nastąpił przede wszystkim w republikach byłego Związku Sowieckiego. Poza Ukrainą – od dwóch lat zajmującą w tym niechlubnym zestawieniu zdecydowane pierwsze miejsce – najwięcej przypadków zakażeń odnotowano w Gruzji (4389) i Federacji Rosyjskiej (4054), a następnie Turcji (2811), Francji (2657), Macedonii Północnej (1897) i Rumunii (1746)[13]. We wszystkich przypadkach rozprzestrzenianie się wirusa odry związane jest z obniżaniem się poziomu zaszczepienia społeczeństw spowodowanego odmową lub lekceważeniem konieczności przeprowadzenia zabiegu wakcynacji. Z analizy tych danych wynika, że pomimo iż w znaczącej liczbie krajów Europy większość osób jest zaszczepiona, to za sprawą wysokiej mobilności mieszkańców kontynentu ogniska choroby mogą powstawać na poziomie lokalnym, a następnie być przenoszone w kolejne miejsca.

 

Odpowiedź władz

Pierwszym działaniem władz ukraińskich podjętym w odpowiedzi na opóźnienia w dostarczeniu odpowiedniej liczby szczepionek w 2014 r. była zmiana dotychczasowego systemu zakupu preparatów medycznych, w tym partii szczepionek. Na podstawie przyjętej w marcu 2015 r. ustawy wprowadzono na okres do końca marca 2020 r. zakup wyrobów medycznych za pośrednictwem międzynarodowych organizacji UNICEF i UNDP oraz brytyjskiej firmy Crown Agents. Według danych Ministerstwa Zdrowia wdrożenie nowych regulacji pozwoliło na obniżenie kosztów zakupu środków medycznych o 40% oraz osiągnięcie w 2018 r. pełnego zabezpieczenia szczepionkowego dla wszystkich grup wiekowych. W styczniu 2019 r. rząd wprowadził trzyletni okres planowania zakupu szczepionek przewidujący 25-procentowy zapas dawek na wypadek nagłego zapotrzebowania.

Pomimo alarmujących statystyk dotyczących gwałtownego wzrostu zachorowań Ministerstwo Zdrowia nie zdecydowało się na ogłoszenie stanu epidemii, lecz podjęło działania o charakterze doraźnym (czasowe zamykanie szkół, przeprowadzanie akcji szczepionkowych, uruchomienie mobilnych punktów szczepień). W maju 2019 r. resort ogłosił bezpłatny dostęp do szczepień dla wszystkich osób bez względu na wiek i wykonywany zawód (wcześniej dotyczył on wyłącznie pracowników zakładów medycznych, szkół oraz żołnierzy i studentów, a także osób do trzydziestego roku życia). Jednocześnie obniżono wiek dzieci mogących przyjąć pierwszą dawkę szczepionki przeciwko odrze do 6 miesięcy (wcześniej szczepienia wykonywano dzieciom powyżej 12. miesiąca życia). Przeprowadzono także kampanię informacyjną dotyczącą konieczności przeprowadzania szczepień, w której wziął udział premier Ołeksij Honczaruk oraz zwierzchnik autokefalicznego Kościoła Prawosławnego Ukrainy metropolita Epifaniusz.

Za sprawą podjętych działań stan zaszczepienia społeczeństwa uległ znaczącej poprawie. W 2017 r. odsetek zaszczepionych niemowląt wyniósł 88%, w 2018 r. – 91%, a do końca listopada 2019 r. poziom zaszczepienia dzieci do 1. roku życia wyniósł niemal 85%[14]. Zdaniem p.o. dyrektora generalnego Centrum Zdrowia Publicznego dzięki wysiłkom ukraińskiej służby zdrowia i międzynarodowym organizacjom humanitarnym epidemia odry dobiega końca[15]. Zwieńczeniem dotychczasowego doświadczenia zebranego w czasie gwałtownego wzrostu zachorowań jest uchwalenie pod koniec listopada 2019 r. przez ukraiński rząd Strategii rozwoju profilaktyki immunologicznej i ochrony ludności przed chorobami zakaźnymi do 2022 r. Zobowiązuje ona władze m.in. do zagwarantowania odpowiedniego poziomu finansowania działań mających na celu przeciwdziałanie rozwojowi chorób zakaźnych, wdrożenia programu zapewniającego mieszkańcom dostęp do wiarygodnych i dowiedzionych naukowo informacji na temat znaczenia stosowania szczepień oraz przygotowania projektu reagowania w sytuacjach nagłego wzrostu liczby zachorowań na choroby zakaźne.

 

Kryzys wiarygodności państwa

Pomimo przeprowadzonych przez władze w Kijowie skutecznych działań na rzecz zwiększenia stanu zaszczepienia wciąż wielu Ukraińców sceptycznie odnosi się do tego rodzaju profilaktyki medycznej.  Badania opinii publicznej wskazują, że skuteczność propagandy antyszczepionkowej na Ukrainie jest ściśle związana z brakiem zaufania obywateli do instytucji państwowych. Ponad 1/3 badanych uznaje, że działalność Ministerstwa Zdrowia nie ma wpływu na ich zdrowie, a ponad połowa wątpi w kompetencje pracowników państwowych zakładów medycznych[16]. Aż 29% Ukraińców uważa szczepienia za niebezpieczne dla zdrowia, a jedynie połowa za skuteczne[17]. Tylko 66% respondentów uważa, że szczepienia powinny być obowiązkowe dla dzieci, czemu sprzeciwia się 27% badanych. Warto przy tym zauważyć, że bez względu na opinię dotyczącą obowiązkowego charakteru szczepień zdecydowana większość (73%) obywateli uznaje, że decyzja o zaszczepieniu dziecka powinna należeć przede wszystkim do rodziców, a nie do państwa[18].

Powyższe statystyki świadczą o ogromie prac stojącym przed władzami w zakresie polityki informacyjnej dotyczącej profilaktyki zdrowotnej. Ukraińskie społeczeństwo pozostaje podatne na nieprawdziwe i manipulacyjne informacje dotyczące bezpieczeństwa przeprowadzania szczepień. Taki stan rzeczy zwiększa ryzyko zaniechania tego obowiązku w przypadku wzmożenia propagandy antyszczepionkowej, wykorzystującej głośne medialne wypadki zachorowań lub śmierci bezpodstawnie kojarzonych z przeprowadzonymi w tym czasie zabiegami szczepienia. W tej sytuacji likwidowanie skutków fałszywych informacji możliwe jest niemal wyłącznie dzięki działaniom podejmowanym przez instytucje państwowe zdolne swoim autorytetem skutecznie przeciwdziałać rozprzestrzenianiu się szkodliwych dla zdrowia publicznego przekonań. Ma to coraz większe znaczenie w obliczu wzrastającego szumu informacyjnego oraz rozmywania odpowiedzialności za upublicznianie nieprawdziwych wiadomości w Internecie i sieciach społecznościowych. Utrzymujący się na Ukrainie kryzys wiarygodności państwa sprawia, że teorie spiskowe dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa szczepień trafiają na podatny grunt, przez co wyrastają na najpoważniejszą przeszkodę w przeciwdziałaniu powrotu epidemii w przyszłości.

 

Aneks

Stan zaszczepienia i liczba zachorowań na odrę na Ukrainie w latach 2002–2019

Stan zaszczepienia i liczba zachorowań na odrę na Ukrainie w latach 2002–2019

Źródło: Światowa Organizacja Zdrowia, https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/measles_monthlydata/en/.


Więcej w materiale wideo na YouTube:

 

[1] М. Бродский, Тендеры смерти, Зеркало недели, 3.10.2014, www.zn.ua.

[2] Zob. Є. Прохоренко, Що буде після ліквідації СЕС?, Еженедельник АПТЕКА, 3.10.2016, www.apteka.ua. Obecnie kompetencje w zakresie zagrożeń epidemiologicznych posiada Centrum Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia powstałe w maju 2016 r. Państwowa Służba Epidemiologiczno-Sanitarna została zlikwidowana w marcu 2017 r.

[3] Dokonana przez badaczy z Uniwersytetu George’a Washingtona analiza publikacji w sieciach społecznych wykazała, że wzrost zachorowań na odrę na świecie w okresie 2014–2017 koreluje ze wzmożoną aktywnością fałszywych kont internetowych tworzonych w Rosji. Treści rozpowszechniane przez rosyjskie boty internetowe oscylowały wokół podobnych wątków w różnych miejscach – wątpliwości odnośnie do skutków ubocznych szczepionek, ich jakości oraz prawa rodziców do decydowania o szczepieniu swoich dzieci. Zob. D.A. Broniatowski i wsp., Weaponized Health Communication: Twitter Bots and Russian Trolls Amplify the Vaccine Debate, „American Journal of Public Health”, October 2018, nr 108(10), s. 1378–1384, ajph.aphapublications.org.

[4] Śmierć 17-latka, który zmarł dzień po przyjęciu szczepionki na odrę, uznawana jest za początek kampanii antyszczepionkowej na Ukrainie. Pożywką dla formułowania teorii spiskowych stały się obrady powołanej w celu wyjaśnienia przyczyn śmierci parlamentarnej komisji śledczej oraz decyzja rządu o wstrzymaniu szczepień w szkołach do czasu opublikowania raportu końcowego komisji (obowiązywała przez kilka miesięcy). W przedstawionym sprawozdaniu z prac komisji parlamentarzyści orzekli, że wypadek był skutkiem niskiej jakości importowanych z Indii szczepionek. Wyniki prac komisji zostały podważone przez specjalną grupę ekspertów WHO, która stwierdziła, że przyczyną zgonu nastolatka nie była szczepionka, lecz wstrząs septyczny wywołany infekcją. Zob. ВООЗ: Смерть підлітка в Краматорську не повязана зі щепленням, Радіо Свобода, 5.11.2008, www.radiosvoboda.org. Mimo że Ministerstwo Zdrowia nie zgodziło się z wnioskami parlamentarzystów, resort pod wpływem opinii publicznej podjął w 2010 r. decyzję o zniszczeniu ok. 8 mln dawek indyjskiej szczepionki. W ten sposób pozbyto się zapasów tego preparatu. Х. Коновалова, Смертельную вакцину уничтожат, Сегодня, 15.04.2010, www.segodnya.ua.

[5] Sprawa śmierci jedenaściorga dzieci w 2012 r. na skutek zastosowania rzekomo niezbadanych pod względem jakości szczepionek stał się asumptem do ataku polityków opozycji na ówczesną minister zdrowia Rajisę Bohatyriową, której syn był współwłaścicielem zakładów produkujących szczepionki. У МОЗ кажуть, що вакцини сина Богатирьової безпечні і від них ніхто не помирав, Українська правда, 24.01.2013, www.pravda.com.ua.

[6] Zgodnie z profilaktyką medyczną obowiązkowemu szczepieniu na odrę podlegają dzieci w wieku od 1. roku (pierwsza dawka) oraz od 6. roku życia (druga dawka). В Україні оновлено Національний календар профілактичних щеплень, Міністерство охорони здоров’я України, 5.07.2018, www.moz.gov.ua.

[12] D.G. McNeil Jr., Scientists Thought They Had Measles Cornered. They Were Wrong, The New York Times, 3.04.2019, www.nytimes.com.

[13] Measles and rubella monthly update for the WHO European Region, World Health Organization, 8.01.2020, www.euro.who.int.

[14] Відповіді на поширені питання про вакцинацію від кору, Міністерство охорони здоров’я України, 7.03.2019, www.moz.gov.ua.

[17] Dla porównania w Polsce za bezpieczne dla zdrowia uznaje szczepienia 78% respondentów, a za skuteczne – 84%. Zob. Wellcome Global Monitor 2018, Wellcome Trust, 19.07.2019, wellcome.ac.uk.

[18] Оценка медицинской сферы в Украине, op. cit.  Dla porównania w Polsce za obowiązkowością szczepień opowiada się 87% respondentów, a za dobrowolnością – zaledwie 9%. Zob. Stosunek do szczepień ochronnych dzieci, „Komunikat z Badań”, styczeń 2019, nr 9/2019, CBOS, www.cbos.pl.